Pengajuan Bantuan Formulir Bantuan Mustahik Nama lengkap Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Tempat, Tanggal Lahir Alamat Domisili Lengkap No. HP/WA Aktif Status Perkawinan Belum Menikah Menikah Jumlah Tanggungan Keluarga (anak/keluarga yang ikut nafkah) Pekerjaan Sekarang Jenis Bantuan yang Diajukan Bantuan Kebutuhan Pokok (Sembako) Bantuan Pendidikan Anak Bantuan Biaya Sekolah / Kuliah Bantuan Kesehatan / Pengobatan Bantuan Modal Usaha Mikro Bantuan Peralatan Usaha (Gerobak, Etalase, Alat Produksi) Bantuan Renovasi/Perbaikan Rumah Tidak Layak Huni Bantuan Bayar Kontrakan / Sewa Rumah Bantuan Bayar Listrik / Air Bantuan Bayar Utang yang Mendesak Bantuan Bayar Persalinan / Kehamilan Bantuan Transportasi untuk Keperluan Kemanusiaan Bantuan Kursi Roda / Alat Bantu Disabilitas Bantuan Akta Kelahiran / Administrasi Kependudukan Bantuan Lainnya Alasan dan Keterangan Pengajuan Bantuan Nominal/Estimasi Bantuan yang Dibutuhkan Upload KTP/Identitas Diri Upload Surat Keterangan Tidak Mampu (jika ada) Upload Foto Kondisi Rumah (jika ada) Dapat Info tentang Bantuan ini dari mana? Sosial Media Teman Baik Website Teman Baik Tetangga/Teman Pengurus RT/RW Relawan/Amil Teman Baik Lainnya Saya menyetujui pernyataan di atas Saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Saya bersedia diverifikasi oleh tim Teman Baik jika diperlukan Kirim
